Consenso alla Cura

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Allegato I

 

Consenso informato alla cura

Io sottoscritta/o______________________________nata/o a_________________il_________ accetto di essere sottoposta/o agli interventi terapeutici che mi saranno di volta in volta proposti.

 

A tale proposito dichiaro che:

Ho avuto modo di discutere in maniera adeguata ed esauriente le caratteristiche dell’intervento terapeutico con il Dottor/Dott.ssa _________________________, che mi ha esposto in termini a me pienamente comprensibili le terapie disponibili per le mie patologie e che mi aggiornerà costantemente qualora queste dovessero modificate a causa di alterazioni del mio stesso stato di salute. Ho avuto ampia e dettagliata spiegazione dei rischi correlati ad esse, inclusa la possibilità di non sottopormi ad esse e le eventuali conseguenze di quest’ultima opzione.

Acconsento pertanto a sottopormi:
– a terapie a cui potrei avere necessità di sottopormi per il trattamento di sopravvenute complicanze, tra queste incluse la terapia antibiotica, cortisonica, antidolorifica e farmacologia in genere;
– ad accertamenti diagnostici particolari e da effettuarsi presso strutture ospedaliere accreditate;
– ad interventi chirurgici resisi necessari, sempre effettuati presso strutture ospedaliere di mio gradimento e convenzionate con il SSN;
– a vaccinazioni, per le quali chiedo di essere informato preventivamente;
– a trasfusioni.

Autorizzo la registrazione del mio stato di salute e l’archiviazione assieme ai miei dati clinici di tutti i miei accertamenti (diagnostici ecc…). Tale autorizzazione è intesa per i soli fini medico legali e ne sono specificatamente esclusi gli utilizzi sia scientifici che divulgativi se non dietro una mia autorizzazione aggiuntiva scritta.
Successivamente alla mia visita con il Dottor/Dott.ssa___________________________, ed alla mia discussione con lui/lei, ho avuto tempo più che sufficiente per valutare adeguatamente e con tranquillità le informazioni ricevute. In conseguenza di quanto dichiarato e del rapporto di piena fiducia instauratosi, autorizzo il Dottor/Dott.ssa_______________________ed i suoi collaboratori a farsi carico del mio stato di salute attraverso le modalità che riterranno più consone.
Autorizzo altresì il Dottor/Dott.ssa_______________________all’effettuazione di tutte le eventuali procedure e terapie di urgenza che, a suo giudizio, si dovessero rendere necessarie per la mia sicurezza durante la permanenza in struttura.

 

Pinarolo Po, ____________

 

L’OSPITE E/O IL DELEGATO IL MEDICO DI STRUTTURA

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